El síndrome de fracaso de la cirugía lumbar, denominado también como síndrome post-laminectomía lumbar, no ha sido definido en concreto por ningún autor, ya que sus manifestaciones son conocidas por todos aquéllos que se dedican al manejo quirúrgico y postquirúrgico de la patología lumbar. Podríamos definirlo como el dolor crónico, persistente o recurrente que se presenta después de uno o más procedimientos quirúrgicos sobre la columna lumbosacra. Puede incluir una dorsalgia baja lo que tiene repercusiones a la hora de los tratamientos como ya veremos.

Los pacientes diagnosticados de ciática y lumbalgia postquirúrgica representan un número muy elevado de

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Casos remitidos a las Clínicas del Dolor en busca de soluciones. Actualmente, existen diferentes modalidades de manejo de este tipo de dolor crónico, por lo que es preciso intentar su unificación y escalonamiento progresivo para no demorar la aplicación de los mismos. Es deseable que en el futuro inmediato se establezca una colaboración directa entre los neurocirujanos y ortopedas con perfil de dedicación a la patología quirúrgica de la columna vertebral, tanto a la hora de plantear las estrategias de tratamiento quirúrgico, como a la hora de manejar el dolor derivado de algunas de las técnicas quirúrgicas utilizadas.

La revitalización de las técnicas clásicas de radiofrecuencia, el desarrollo de nuevas aplicaciones de la misma, el gran avance de las técnicas de neuromodulación, así como las nuevas aplicaciones de la cirugía mínimamente invasiva para el abordaje quirúrgico de la columna vertebral, hacen necesario la unificación de los criterios de manejo en estos pacientes.

Las técnicas de diagnóstico por imagen, si no son interpretadas correctamente en función de la clínica de los pacientes, pueden dar lugar en muchas ocasiones a confusión y derivar en la aplicación de técnicas intervencionistas no indicadas.

Tipos de dolor en el síndrome postlaminectomía lumbar

Básicamente, debemos distinguir dos tipos de dolor en estos síndromes álgicos de la columna vertebral intervenida quirúrgicamente. Uno el lumbar, generalmente de características somáticas y mecánicas y el otro neuropático, localizado en las extremidades inferiores. Es posible que el primero posea también en ocasiones aspectos neuropáticos, ya que la forma en que practicamos actualmente la mayor parte de la cirugía de la columna ocasiona denervaciones importantes de la musculatura paravertebral de la zona intervenida.

El dolor lumbar es fundamentalmente musculoesquelético, con un patrón de irradiación generalmente no metamérico, pudiendo aumentar por las noches. Es mecánico, agravándose con las flexiones, extensiones y rotaciones de la columna. El dolor neuropático predomina en las extremidades inferiores y se presenta frecuentemente de forma insidiosa, con un patrón de irradiación metamérico. Los pacientes con dolor neuropático suelen referir sensaciones alodínicas (alodinia: sensación desagradable provocada por un estímulo no nociceptivo) en la extremidad, objetivándose además con mucha frecuencia disminución de temperatura en la extremidad, tanto subjetiva como objetivamente. Existen en estos cuadros neuropáticos paroxismos de dolor y, en ocasiones, pueden aparecer cambios tróficos y vasomotores en la extremidad afecta.

La historia clínica y las características generales del dolor nos definirán, por lo tanto, si estamos ante un dolor de causa somática por exceso de nocicepción, un dolor neuropático de predominio distal fundamentalmente, o bien si el cuadro es mixto. También podremos valorar la posible influencia del Sistema Nervioso Simpático en estos síndromes dolorosos según se manifiesten en mayor menor medida las alteraciones vasomotoras y termoreguladoras en las extremidades inferiores.

Escalonamiento terapéutico

La estrategia terapéutica en estos casos debe ser escalonada y progresiva en cuanto a complejidad, continuándose en el tiempo sin interrupciones, ya que los pacientes han sido sometidos previamente a diferentes modalidades de tratamiento farmacológico y/o rehabilitador, generalmente con escaso éxito. Es necesario por lo tanto iniciar un protocolo de actuaciones tendentes a la máxima efectividad con la menor morbilidad.

Los especialistas en el manejo del dolor crónico lumbar deben tener nociones muy precisas de la anatomía de la región para poder identificar las posibles fuentes responsables de los distintos síndromes dolorosos. Además, los conocimientos anatómicos de la zona posibilitarán la realización de las diferentes técnicas intervencionistas con un elevado grado de fiabilidad. Así, en la región lumbar, debemos tener presente que las distintas estructuras que pueden originar dolor crónico o dar lugar a complicaciones al realizar las diferentes técnicas son: sistema nervioso simpático, ganglio de la raíz dorsal, raíces lumbosacras, ramos posteriores postprimarios, venas y arterias radiculares, plexos venosos perirradiculares y epidurales, grasa epidural, médula espinal (niveles altos), ligamentos vertebrales y los componentes óseos de cada segmento móvil.

En general, las técnicas intervencionistas que deben aplicarse en este tipo de pacientes son ampliamente conocidas por los especialistas en el manejo del dolor crónico, pero su aplicación debe ser progresiva y escalonada, como ya se ha comentado, para evitar tanto demoras en el diagnóstico como retrasos en la necesidad de realizar nuevos procedimientos quirúrgicos.

Básicamente, los recursos diagnóstico-terapéuticos que deben aplicarse en este tipo de patología son:

1. Bloqueos facetarios: anestesia local y esteroides.

2. Bloqueos sacroiliacos.

3. Denervaciones facetarias con radiofrecuencia o criolesiones.

4. Bloqueos epidurales: anestésico local, esteroides, morfina. Ventrales, dorsales, técnicas de doble catéter. Bloqueos del ganglio de la raíz dorsal.

6. Bloqueos radiculares o foraminales selectivos.

7. Lisis de las adhesiones epidurales.

Algunas de las técnicas anteriores son pronósticas y pueden dar paso a otro grupo de técnicas “algo más intervencionistas como son:

8. Simpatectomía lumbar: química o con radiofrecuencia (a nivel del ramo comunicante o del ganglio simpático).

9. Radiofrecuencia intradiscal.

10. Radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal.

11. Técnicas de neuromodulación: Estimulación medular e infusión espinal de medicamentos.

12. Procedimientos neuroablativos.

13. Nueva cirugía de columna: por vía anterior, posterior y/o laparoscópica

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